OBJECTIVE: To evaluate whether single-dose treatments are as effective as standard therapy in the syndromic management of vaginal discharge. METHODS: A randomized controlled effectiveness trial compared single-dose tinidazole plus fluconazole (TF) with treatment for 7 days with metronidazole plus 3 days of treatment with vaginal clotrimazole (MC) among 1570 women presenting with vaginal discharge at primary health care institutions in Ghana, Guinea, Mali and Togo. Participants were randomly allocated to one of the two treatments by research nurses or physicians using precoded envelopes. Effectiveness was assessed by symptomatic response on day 14. CLINICAL IDENTIFIER ClinicalTrials.gov NCT00313131. FINDINGS: The two treatment regimens had similar effectiveness: complete resolution was seen in 66% (TF) and 64% (MC) and partial resolution in 33% (TF) and 34% (MC) of participants (P = 0.26). Effectiveness was similar among subgroups with vulvovaginal candidiasis, Trichomonas vaginalis vaginitis or bacterial vaginosis. The two treatment regimens had a similar effectiveness among human immunodeficiency virus (HIV)-infected (TF: n = 76, 71% complete resolution, 28% partial; MC: n = 83, 72% complete resolution, 25% partial, P = 0.76) and HIV-uninfected women (TF: n = 517, 68% complete, 32% partial; MC: n = 466, 65% complete, 33% partial, P = 0.20). Cervical infections with Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium were uncommon among women not involved in sex work, were associated with bacterial vaginosis or T. vaginalis vaginitis, and did not alter response to treatment with agents active against vaginal infections. Four-fifths of women not relieved by a single dose of TF had a favourable response when MC was administered as second-line treatment. CONCLUSION: Single-dose TF is as effective as multiple-dose MC in the syndromic management of vaginal discharge, even among women with HIV-infection. Given its low price and easier adherence, TF should be considered as a first-line treatment for vaginal discharge syndrome.

OBJETIVO: Determinar si los tratamientos de dosis única son eficaces como terapia estándar en el manejo sindrómico del flujo vaginal. MÉTODOS: En un ensayo controlado aleatorizado se comparó la eficacia de una dosis única de tinidazol y fluconazol (TF) con la de un tratamiento con metronidazol durante 7 días seguido de clotrimazol vaginal durante 3 días más (MC) en un total de 1570 mujeres que acudieron con problemas de flujo vaginal a establecimientos de atención primaria de Ghana, Guinea, Malí y Togo. Utilizando sobres precodificados, enfermeras y médicos investigadores asignaron aleatoriamente a las participantes a alguno de los dos tratamientos. La eficacia se evaluó determinando la respuesta sintomática a los 14 días. IDENTIFICADOR CLÍNICO ClinicalTrials.gov NCT00313131. RESULTADOS: Los dos regímenes terapéuticos tuvieron una eficacia parecida: curación completa en el 66% (TF) y el 64% (MC) de los casos, y curación parcial en el 33% (TF) y el 34% (MC) de los casos (P = 0,26). La eficacia fue similar entre los subgrupos con candidiasis vulvovaginal, vaginitis por Trichomonas vaginalis o vaginosis bacteriana. Los dos regímenes terapéuticos tuvieron también parecida eficacia en las pacientes infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (TF: n = 76, curación completa en el 71% de los casos, y parcial en el 28% de los casos; MC: n = 83, curación completa en el 72% de los casos, y parcial en el 25%; P = 0,76) y las no infectadas por el VIH (TF: n = 517, curación completa en el 68% de los casos, y parcial en el 32%; MC: n = 466, curación completa en el 65% de los casos, y parcial en el 33%; P = 0,20). Las infecciones cervicouterinas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium eran infrecuentes entre las mujeres que no eran profesionales del sexo, se asociaban a vaginosis bacteriana o vaginitis por T. vaginalis, y no influían en la respuesta al tratamiento con productos activos contra las infecciones vaginales. Las cuatro quintas partes de las mujeres que no respondían a una dosis única de TF presentaron una respuesta favorable al uso de MC como tratamiento de segunda línea. CONCLUSIÓN: La dosis única de TF es tan eficaz como las dosis múltiples de MC en el manejo sindrómico del flujo vaginal, incluso entre las mujeres con infección por VIH. Teniendo en cuenta su bajo precio y el mayor cumplimiento del régimen, la combinación TF debería ser siempre una alternativa a considerar como tratamiento de primera línea del síndrome de flujo vaginal.

OBJECTIF: Evaluer l'efficacité comparative des traitements par dose unique et du traitement standard pour la prise en charge syndromique de la leucorrhée. MÉTHODES: Un essai contrôlé randomisé a comparé l'efficacité d’une dose unique de l'association tinidazole/ fluconazole (TF) à celle d'un traitement de sept jours par le métronidazole, complété par trois jours sous clotrimazole vaginal (MC), chez 1570 femmes présentant une leucorrhée accueillies par des centres de soins de santé primaires au Ghana, en Guinée, au Mali et au Togo. Les participantes ont été réparties de manière aléatoire au moyen d'enveloppes précodées en deux groupes de traitement par les infirmières ou les médecins chargés de mener l'étude. L'efficacité thérapeutique a été évaluée d'après la réponse symptomatique au quatorzième jour. IDENTIFICATEUR CLINIQUE ClinicalTrials.gov NCT00313131. RÉSULTATS: On a constaté une efficacité similaire pour les deux traitements : on a observé une résolution complète chez 66 % des participantes traitées par TF et chez 64 % de celles traitées par MC ainsi qu'une résolution partielle chez 33 % des femmes traitées par TF et 34 % des femmes traitées par MC (p = 0,26). Une efficacité analogue a également été constatée chez les sousgroupes présentant une candidose vulvovaginale, une vaginite à Trichomonas vaginalis ou une vaginose bactérienne. L'efficacité des deux traitements était similaire chez les femmes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (TF : n = 76, résolution complète 71 %, résolution partielle 28 % ; MC : n = 83, résolution complète 72 %, résolution partielle 25 %, p = 0,76) et chez les femmes non infectées par le VIH (TF : n = 517, résolution complète 68 %, résolution partielle 32 % ; MC : n = 466, résolution complète 65 %, résolution partielle 33 %, p = 0,20). Les infections du col par Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium étaient peu fréquentes chez les femmes ne pratiquant pas le commerce du sexe, étaient associées à une vaginose bactérienne ou à une vaginite à T. vaginalis et ne modifiaient pas la réponse au traitement par des agents actifs contre les infections vaginales. Chez les quatre-cinquièmes des femmes qui n'avaient pas été soulagées par une dose unique de TF, on a observé une réponse favorable lors de l'administration de MC comme traitement de deuxième intention. CONCLUSIONS: L'association TF sous forme de dose unique est aussi efficace que l'association MC administrée en plusieurs doses dans la prise en charge syndromique de la leucorrhée, même chez les femmes infectées par le VIH. Compte tenu de son coût peu élevé et de l'observance plus facile, il faudrait envisager de classer l'association TF parmi les traitements de première intention de la leucorrhée.

OBJECTIVE: To determine the etiological role of pathogens other than Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in urethral discharge in West African men. METHODS: Urethral swabs were obtained from 659 male patients presenting with urethral discharge in 72 primary health care facilities in seven West African countries, and in 339 controls presenting for complaints unrelated to the genitourinary tract. Polymerase chain reaction analysis was used to detect the presence of N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, and Ureaplasma urealyticum. FINDINGS: N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, and M. genitalium - but not U. urealyticum - were found more frequently in men with urethral discharge than in asymptomatic controls, being present in 61.9%, 13.8%, 13.4% and 10.0%, respectively, of cases of urethral discharge. Multiple infections were common. Among patients with gonococcal infection, T. vaginalis was as frequent a coinfection as C. trachomatis. M. genitalium, T. vaginalis, and C. trachomatis caused a similar clinical syndrome to that associated with gonococcal infection, but with a less severe urethral discharge. CONCLUSION: M. genitalium and T. vaginalis are important etiological agents of urethral discharge in West Africa. The frequent occurrence of multiple infections with any combination of four pathogens strongly supports the syndromic approach. The optimal use of metronidazole in flowcharts for the syndromic management of urethral discharge needs to be explored in therapeutic trials.

OBJETIVO: Determinar el papel etiológico de patógenos distintos de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis como causa de exudación uretral entre la población masculina de África occidental. MÉTODOS: Se practicaron frotis uretrales en 659 pacientes varones con exudación uretral que acudieron a 72 centros de atención primaria de siete países de África occidental, así como en 339 testigos que acudieron con síntomas no relacionados con las vías genitourinarias. Se empleó la reacción en cadena de la polimerasa para detectar la presencia de N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitaliumy Ureaplasma urealyticum. RESULTADOS: N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis y M. genitalium, pero no así U. urealyticum, fueron detectados con más frecuencia entre los hombres con exudación uretral que en los testigos asintomáticos y representaban, respectivamente, el 61,9%, 13,8%, 13,4% y 10,0% de los casos de exudación uretral. Con frecuencia los pacientes estaban infectados por varios de esos agentes. Entre los pacientes con infección gonocócica, la coinfección por T. vaginalis fue tan frecuente como la coinfección por C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis y C. trachomatis causaban un síndrome clínico similar al asociado a la infección gonocócica, pero con exudación uretral menos grave. CONCLUSIÓN: M. genitalium y T. vaginalis son dos importantes causas de exudación uretral en África occidental. La frecuente presencia de varias infecciones por una combinación u otra de cuatro patógenos hace muy recomendable la adopción del enfoque sindrómico. Es necesario realizar ensayos terapéuticos para determinar el uso óptimo del metronidazol en organigramas del manejo sindrómico de la exudación uretral.

OBJECTIF: Définir le rôle étiologique de germes pathogènes autres que Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatisdans l’écoulement urétral chez l’homme en Afrique de l’Ouest. MÉTHODES: Des écouvillonnages de l’urètre ont été obtenus dans 72 centres de soins de santé primaires situés dans sept pays d’Afrique de l’Ouest chez 659 patients ayant un écoulement urétral et chez 339 témoins ayant des symptômes sans relation avec les voies urogénitales. La recherche de N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitaliumet Ureaplasma urealyticuma été faite par PCR (amplification génique). RÉSULTATS: N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis et M. genitalium, contrairement à U. urealyticum, ont été observés plus fréquemment chez les hommes ayant un écoulement urétral que chez les témoins asymptomatiques, et représentent respectivement 61,9 %, 13,8 %, 13,4% et 10,0% des cas d’écoulement. Les polyinfections étaient fréquentes. Parmi les patients atteints de gonococcie, la coinfection par T. vaginalis était aussi fréquente que par C. trachomatis. M. genitalium, T. vaginalis et C. trachomatis sont les agents étiologiques d’un syndrome clinique comparable à celui de l’infection gonococcique, avec toutefois un écoulement urétral moins important. CONCLUSION: M. genitalium et T. vaginalis sont des agents étiologiques majeurs de l’écoulement urétral en Afrique de l’Ouest. La survenue fréquente de polyinfections associant les quatre pathogènes de manière diverse est un argument fort en faveur de l’approche syndromique. On recherchera par des essais thérapeutiques comment utiliser au mieux le métronidazole dans des algorithmes de décision adaptés à la prise en charge syndromique de l’écoulement urétral.

OBJECTIVE: A randomized controlled trial was conducted to determine whether 7 days of intravenous eflornithine (100 mg/kg every 6 h) was as effective as the standard 14-day regimen in the treatment of late-stage Trypanosoma brucei gambiense trypanosomiasis. METHODS: A total of 321 patients (274 new cases, 47 relapsing cases) were randomized at four participating centres in Congo, Côte d’Ivoire, the Democratic Republic of the Congo, and Uganda to one of these treatment regimens and followed up for 2 years. RESULTS: Six patients died during treatment, one of whom was on the 7-day regimen, whereas the other five had been on the 14-day regimen (P = 0.2). The response to eflornithine differed markedly between Uganda and other countries. Among new cases in Uganda, the 2-year probability of cure was 73% on the 14-day course compared with 62% on the 7-day regimen (hazard ratio (HR) for treatment failure, 7-day versus 14-day regimen: 1.45, 95% CI: 0.7, 3.1, P = 0.3). Among new cases in Côte d’Ivoire, Congo, and the Democratic Republic of the Congo combined, the 2-year probability of cure was 97% on the 14-day course compared with 86.5% on the 7-day regimen (HR for treatment failure, 7-day vs 14-day: 6.72, 95% confidence interval (CI): 1.5, 31.0, P = 0.003). Among relapsing cases in all four countries, the 2-year probability of cure was 94% with 7 days and 100% with 14 days of treatment. Factors associated with a higher risk of treatment failure were: a positive lymph node aspirate (HR 4.1; 95% CI: 1.8-9.4), a cerebrospinal fluid (CSF) white cell count >100/mm³ (HR 3.5; 95% CI 1.1- 10.9), being treated in Uganda (HR 2.9; 95% CI: 1.4-5.9), and CSF trypanosomes (HR 1.9; 95% CI : 0.9-4.1). Being stuporous on admission was associated with a lower risk of treatment failure (HR 0.18; 95% CI: 0.02-1.4) as was increasing age (HR 0.977; 95% CI: 0.95-1.0, for each additional year of age). DISCUSSION: The 7-day course of eflornithine is an effective treatment of relapsing cases of Gambian trypanosomiasis. For new cases, a 7-day course is inferior to the standard 14-day regimen and cannot be recommended.

La eflornitina es la única terapia eficaz para los pacientes con enfermedad del sueño gambiense que recaen tras haber recibido melarsoprol. En los casos nuevos, la eflornitina es igual de eficaz y mucho menos tóxica que este último. Sin embargo, el régimen actual de 14 días de eflornitina intravenosa es demasiado costoso para los países endémicos, lo que explica que el fármaco siga siendo poco utilizado. El acortamiento de la duración del tratamiento haría que el medicamento fuese más asequible. Describimos aquí los resultados de un ensayo aleatorizado controlado destinado a determinar si la administración intravenosa de eflornitina (100 mg/kg cada 6 horas) durante 7 días era tan eficaz como el régimen estándar de 14 días en el tratamiento de la fase avanzada de la enfermedad del sueõo por Trypanosoma brucei gambiense. Un total de 321 pacientes fueron asignados aleatoriamente en 4 centros participantes del Congo, Côte d’Ivoire, la República Democrática del Congo y Uganda a una de esas dos pautas de tratamiento, y sometidos luego a seguimiento durante 2 aõos. En total se contabilizaron 274 casos nuevos de tripanosomiasis, mientras que 47 casos correspondían a recidivas de pacientes que habían recibido anteriormente un tratamiento diferente de la eflornitina. Seis pacientes murieron durante el tratamiento: 3/274 (1,1%) entre los casos nuevos, frente a 3/47 (6,4%) entre las recaídas (P = 0,04). Uno de los pacientes fallecidos seguía el régimen de 7 días, mientras que los otros 5 habían comenzado la pauta de 14 días (P = 0,2). La respuesta a la eflornitina fue en Uganda notablemente distinta de la observada en otros países. Entre los casos nuevos correspondientes a ese país, la probabilidad de curación a los 2 años fue del 73% con el régimen de 14 días, frente al 62% con el régimen de 7 días (cociente de riesgo instantáneo (CR) para el fracaso terapéutico, 7 días frente a 14 días: 1,45, intervalo de confianza del 95% (IC95%): 0,7-3,1, P = 0,3). Entre los casos nuevos del conjunto del Congo, Côte d’Ivoire y la República Democrática del Congo, la probabilidad de curación a los 2 años fue del 97% con el régimen de 14 días, frente a 86,5% con el régimen de 7 días (CR para el fracaso terapéutico, 7 días frente a 14 días: 6,72, IC95%: 1,5-31,0, P = 0,003). Entre las recaídas detectadas en los 4 países, la probabilidad de curación a los 2 años fue del 94% con 7 días y del 100% con 14 días de tratamiento. Los modelos de riesgo instantáneo proporcional de Cox mostraron la asociación de varios factores a un riesgo mayor de fracaso terapéutico: un aspirado de ganglios linfáticos positivo (CR 4,1, IC95%: 1,8-9,4), un recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo (LCR) > 100/mm³ (CR 3,5, IC95%: 1,1-10,9), el hecho de haber recibido tratamiento en Uganda (CR 2,9; IC95%: 1,4-5,9), y la presencia de tripanosomas en el LCR (CR 1,9; IC95%: 0,9-4,1). La existencia de estupor en el momento del ingreso se asoció a un menor riesgo de fracaso terapéutico (CR 0,18; IC95%: 0,02-1,4), al igual que el aumento de la edad (CR 0,977; IC95%: 0,95-1,0, por cada año adicional). El régimen de 7 días de eflornitina es un tratamiento eficaz de las recidivas de la tripanosomiasis gambiense. Sin embargo, ante los casos nuevos, una pauta de 7 días es inferior al régimen estándar de 14 días y no debe recomendarse. En Uganda, los dos regímenes fueron insatisfactorios en los casos nuevos. Es necesario emprender investigaciones adicionales para averiguar por qué el riesgo de fracaso terapéutico es mayor en Uganda y en los pacientes con un aspirado de ganglios linfáticos positivo. El mayor riesgo de fracaso observado en los pacientes más jóvenes refleja probablemente los cambios asociados a la edad de la farmacocinética de la eflornitina. A los niños y los adolescentes tratados con eflornitina se les debería administrar una dosis mayor que a los adultos; sobre la base de observaciones empíricas, recomendamos que se les administren al menos 500 mg * kg-1 * día-1.

L’éflornithine est le seul traitement efficace chez les patients atteints de maladie du sommeil due à T. b. gambiense qui rechutent après un traitement par le mélarsoprol. Pour les nouveaux cas, l’éflornithine est aussi efficace que le mélarsoprol tout en étant beaucoup moins toxique. Toutefois, la posologie actuelle, qui prévoit l’administration d’éflornithine par voie intraveineuse pendant 14 jours, est trop coûteuse pour les pays d’endémie et ce médicament reste peu utilisé. En raccourcissant la durée du traitement, il serait possible de le rendre plus accessible. Nous décrivons ici les résultats d’un essai contrôlé randomisé visant à déterminer si un traitement de 7 jours par l’éflornithine intraveineuse (100 mg/kg toutes les 6 heures) est aussi efficace que la posologie standard de 14 jours contre les stades tardifs de la maladie du sommeil due à T. b. gambiense. Au total, 321 malades ont été choisis par tirage au sort pour recevoir l’un ou l’autre traitement dans quatre centres participants au Congo, en Côte d’Ivoire, en Ouganda et en République démocratique du Congo, et ont été suivis pendant deux ans. Parmi ces cas, 274 étaient des nouveaux cas de trypanosomiase et 47 étaient des malades ayant rechuté après avoir reçu un traitement autre que l’éflornithine. Sixmalades sont décédés pendant le traitement : 3 sur 274 (1,1 %) parmi les nouveaux cas et 3 sur 47 (6,4 %) chez les malades ayant rechuté(p = 0,04). L’un d’eux était soumis au traitement de 7 jours et les cinq autres au traitement de 14 jours (p = 0,2). On a observé une différence marquée de la réponse à l’éflornithine entre l’Ouganda et les autres pays. Parmi les nouveaux cas vus en Ouganda, la probabilité de guérison à 2 ans é tait de 73% pour le traitement de 14 jours contre 62% pour le traitement de 7 jours (rapport de risque (RR) pour l’échec du traitement, 7 jours contre 14 jours = 1,45 ; intervalle de confiance (IC) à 95%: 0,7-3,1 ; p = 0,3). Parmi l’ensemble des nouveaux cas vus en Côte d’Ivoire, au Congo et en République démocratique du Congo, la probabilité de guérison à 2 ans était de 97% pour le traitement de 14 jours contre 86,5% pour le traitement de 7 jours (RR pour l’échec du traitement, 7 jours contre 14 jours = 6,72 ; IC 95%: 1,5-31,0 ; p = 0,003). Parmi les cas de rechute vus dans les quatre pays, la probabilité de guérison à 2 ans était de 94% pour le traitement de 7 jours et de 100% pour le traitement de 14 jours. Les modèles de risques proportionnels de Cox ont indiqué que plusieurs facteurs étaient associés à un risque plus élevé d’échec du traitement : ponction de suc ganglionnaire positive (RR = 4,1 ; IC 95%: 1,8-9,4), leucorachie > 100/mm³ (RR = 3,5 ; IC 95%: 1,1-10,9), malade traité en Ouganda (RR = 2,9 ; IC 95%: 1,4-5,9) et présence de trypanosomes dans le liquide céphalo-rachidien (RR = 1,9 ; IC 95%: 0,9-4,1). Un état stuporeux à l’admission é tait associé à un risque plus faible d’échec du traitement (RR = 0,18 ; IC 95%: 0,02-1,4), de même que l’âge (RR = 0,977 ; IC 95%:0,95-1,0, pour chaque anné e supplémentaire). Le traitement de 7 jours par l’éflornithine est efficace contre les rechutes de trypanosomiase à T. b.gambiense. Cependant, pour les nouveaux cas, le traitement de 7 jours est moins efficace que la posologie standard de 14 jours et ne peut être recommandé. En Ouganda, le traitement par l’éflornithine, quelle que soit sa durée, n’est pas satisfaisant pour les nouveaux cas. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre la raison pour laquelle on observe un plus grand risque d’échec en Ouganda et chez les malades ayant une ponction ganglionnaire positive. Le risque plus élevé d’échec du traitement chez les malades jeunes est probablement la conséquence de différences de pharmacocinétique de l’éflornithine liées à l’âge. Les enfants et adolescents traités par l’éflornithine devront recevoir des doses plus élevées que les adultes, et nous recommandons de façon empirique des doses quotidiennes d’au moins 500 mg/kg.